Formulaire de Pré-Consultation Gratuite

Merci de remplir ce formulaire afin que nous puissions mieux comprendre votre situation et vous orienter vers le professionnel de santé mentale le mieux adapté à vos besoins.

Processus de Référence à la Santé MentaleCollecte d'InformationsÉvaluation des BesoinsConsultation d'orientation gratuite
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1.
7. Nature des symptômes ou préoccupations Quels symptômes ou préoccupations rencontrez-vous actuellement ? (Cochez les options qui correspondent à votre situation)
8. Depuis combien de temps ressentez-vous ces symptômes ?
9. Ces symptômes affectent-ils votre vie quotidienne ?
10. Antécédents médicaux et psychologiques Avez-vous déjà consulté un professionnel de santé mentale ?
11. Prenez-vous actuellement des médicaments ?
12. Quels sont vos objectifs pour la consultation avec le spécialiste vers lequel nous allons vous orienter ? (Cochez les réponses qui vous correspondent)
13. Avez-vous une idée du type de traitement dont vous pourriez avoir besoin ?
14. Informations pratiques Quel est votre âge ?
15. Préférez-vous une consultation en personne ou en ligne ?
16. Quelles sont vos disponibilités pour une consultation ?
17. Préférences ou craintes spécifiques Avez-vous une préférence concernant le sexe du professionnel ?
18. Y a-t-il une approche thérapeutique particulière que vous privilégiez ? (Cochez si vous avez une préférence)
19. Avez-vous des préoccupations spécifiques concernant la consultation ou le traitement ?
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